Protocolo Diabetes en Urgencias

PAUTAS GENERALES PARA ELABORACION DE PROTOCOLOS DE INSULINIZACION EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGON

1. GENERALIDADES

  • La insulina es el fármaco idóneo para el manejo de las descompensaciones glucémicas que vemos en Urgencias e ingresamos en el Hospital.
  • Los ADO y análogos GLP-1 deben suspenderse al ingreso como norma general (excepción pacientes muy bien controlados con ellos en domicilio que ingresan sin descompensación clínica ni previsión de que vaya a tenerla
  • El régimen bolo-basal es el más fisiológico (reproduce de una manera más fiel la secreción basal de insulina del individuo normal). Consta de una parte de insulina basal (lenta, no provoca picos de acción y por tanto provoca escasas hipoglucemias) que controla la glucemia basal y una parte de insulina prandial (bolos de insulina rápida (preferentemente análogo rápido)) que inhibe el pico de glucemia ocasionado por las ingestas. A esta terapia (como a todas) hay que asociarle una Pauta Correctora (dosis de análogo rápido que añadiremos al análogo fijo (programado) que hemos usado para el bolo basal). La pauta correctora sirve de rescate para corregir las desviaciones glucémicas fuera de las cifras objetivo, que no ha sido capaz de conseguir la terapia bolo-basal programada.

Por tanto el bolo basal consta de:

 

BASAL + ANALOGO RAPIDO PAUTADO ANTES DE CADA COMIDA + PAUTA CORRECTORA AÑADIDA DE ESE ANALOGO RAPIDO

Ejemplo de tratamiento para un paciente:

14 unidades de insulina basal a las 23 horas + 4 de análogo rápido en cada comida + rescate con las unidades de ese análogo que precise según la cifra de BM test y que se sumarán a las 4 que tenía pautadas fijas

 

  • Obviamente en el momento en que el paciente esté en dieta absoluta, deben suprimirse los bolos programados (fijos) de insulina rápida manteniendo la insulina basal y la pauta de correctora (de rescate en función de BM test)
  • Las pautas de insulina rápida solas (sliding scales o pautas móviles) deben aparecer como único tratamiento de un paciente en una minoría de enfermos (tan sólo en los bien controlados (cifras adecuadas al llegar a urgencias) que se controlan con dieta o 1 ADO o no diabéticos previamente.
  • Las insulinas “mezcla” (incluyen un componente de basal y uno de rápida en la misma insulina) no deben utilizarse como regla general en el ingreso (aunque pueden mantenerse igual que hablábamos con los ADO en pacientes muy bien controlados en casa con ellas que ingresen muy estables) debido a la escasa flexibilidad en su manejo (preferible desdoblarla en sus componentes (basal y rápida) para poder modificar una u otra por separado según necesidades)

 

2. OBJETIVOS A ALCANZAR CON MI TRATAMIENTO

La cifra objetivo a alcanzar en los pacientes que ingresemos es 140 mg/dl (antes de las comidas) permitiendo objetivos menos estrictos (hasta 200) en pacientes con pronóstico de vida acortado o con alto riesgo de hipoglucemia.

Para pacientes críticos el objetivo es un poco menos estricto, quedando entre 140 y 180 dado que en ellos la aparición de hipoglucemia empeora significativamente el pronóstico.

3. CUANDO COMIENZO A INSULINIZAR A MIS PACIENTES (CUANDO COMIENZO A APLICAR EL PROTOCOLO DISEÑADO)

En los pacientes que atendamos les iniciaremos insulina programada (fija, pautada) cuando un enfermo tenga en Urgencias glucemia superior a 180 (o la cifra que se elija en cada Hospital en función de lo “intensivo” que quiera ser) aunque el objetivo es común (llega r a dejarlos en 140).

De esta manera, se pautará insulina (iv en críticos y sc en resto) a los pacientes que tengan glucemia por encima de la cifra elegida.

Importante recordar que el protocolo se aplica a diabéticos y a pacientes con hiperglucemia que no eran diabéticos conocidos o no se trataban. Es por tanto, un protocolo de atención a la hiperglucemia, no sólo a la diabetes descompensada

 

4. PASOS A SEGUIR PARA INSULINIZAR A UN PACIENTE EN SU INGRESO. PROTOCOLO.

Ya he decidido a partir de qué cifras voy a aplicar mi protocolo a los pacientes que yo ingrese y que cifras objetivo quiero alcanzar. Ahora toca diseñar el protocolo en sí:

  • Qué tipo de pauta de tratamiento le voy a poner:
    • Sólo insulina basal (+ Pauta correctora)
    • Bolo basal: Basal + Prandial (+ pauta correctora)
    • Sólo BM test y pauta rápida (contadísimas ocasiones)
    • ADO (excepcionalmente)
    • Insulinas "mezcla" (excepcionalmente)
    • Insulina iv (críticos, descompensaciones metabólicas agudas, cifras muy elevadas por corticoides, cifras elevadas con cetonuria...)

Aquí influye si el paciente va a comer al ingreso o no (si no come, obviamente no hay rápida fija prandial aunque puede haber basal y correctora)

  • Qué dosis total de insulina le voy a poner cada día: la dosis se calcula en unidades de insulina por Kg de peso y día con lo que la variable que cambia en cada paciente es el número de unidades (oscila normalmente entre 0.2 y 0.5U). ¿Cómo decido si pongo 0.2U/Kg/día, ó 0.3, 0.4, etc…? Aquí influye el control previo (la cifra de BM test con que me lo encuentro) y “cuánto de diabético es” (más dosis para los “más diabéticos” como puede ser uno que ya hacía bolo-basal en casa y menos dosis de insulina para uno que se controlaba con dieta o ADO) (“menos diabético” son los que aún tienen reserva pancrática de insulina, tienen menos resistencia a la insulina…) .

En este punto ya hemos decidido a quién le pongo insulina programada (pautada, fija) y cuánta insulina le pongo cada día, pero ahora hay que repartirla.

  • Cómo reparto esa dosis total de insulina diaria
    • Si come: 50% de esa dosis como insulina basal y el otro 50% como prandial (repartida en 1/3-1/3-1/3)
    • Si no come: obviamente no habrá componente prandial (análogo rápido fijo pautado) pero se mantiene la basal (no toda la calculada antes sino un 80% aproximadamente)
    • Tanto si come como si no, lo que sí debe existir (como siempre) es al final una pauta correctora de análogo rápido

 

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